viernes, 1 de mayo de 2009

COLEDOCOLITIASIS

La mayoría de los cálculos de la vía biliar son secundarios, es decir, se originan en la vesícula y migran hacia la vía biliar. La coledocolitiasis se desarrolla en un 10 a 15% de los pacientes con litiasis vesicular. Los cálculos pueden desarrollarse directamente dentro del conducto biliar (cálculos primarios). Estos cálculos son poco comunes y a diferencia de los cálculos secundarios que la mayoría están formados de colesterol, los primarios suelen ser de bilirrubinato de calcio, son de color café y toman la forma del conducto donde se forman. La litiasis primaria se forma cuando ha exisitido un proceso mecánico previo que causa drenaje biliar inadecuado producido por estenosis o una masa en vía biliar o ámpula de Vater.

CUADRO CLÍNICO

La coledocoliatiasis puede ser asintomática pero suele presentarse con ictericia, dolor, colangitis y en algunos casos pancreatitis. El paso de los cálculos al colédoco generalmente da lugar a un cuadro doloroso intenso similar al producido por la obstrucción del cístico y puede ir acompañado de ictericia y coluria. Si es un paciente postoperado de colecistectomía refiere que es un dolor similar al que presentaba antes de la cirugía. Cuando el cuadro es prolongado puede haber fenómenos de colangitis con la ictericia ya mencionada, escalofrío y fiebre. Se presentan temperaturas mas altas (39-40 ºC) que en pacientes con colecistitis aguda y los escalofríos son mas frecuentes. La tríada de Charcot se presenta en colangitis y se caracteriza por: dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia y se presenta en el 20% a 40% de los casos. Algunos pacientes con tríada de Charcot presentan deterioro rápido con estado mental (pentada de Reynolds) que sugiere colangitis supurativa. En otros casos los cálculos pueden pasar a través del ámpula de Vater y del esfínter de Oddi, lo que sucede generalmente cuando dichos cálculos son pequeños. Sin embargo cuando son de mediano tamaño pueden quedar en esta zona del colédoco, y la bilis puede refluir al conducto pancreático dando lugar a cuadros de pancreatitis. Cuando los cálculos logran pasar , pueden lesionar también el esfínter de Oddi provocando inflamación del mismo favoreciendo cuadros de colangitis, y el desarrollo posterior de cálculos o de pancreatitis. En otras ocasiones los cálculos pueden permanecer en el colédoco y permitir el paso parcial de la bilis, pero, en un momento dado puede acentuarse el proceso inflamatorio y de manifestarse un cuadro de coledocolitiasis o de alteraciones en la función del hígado . La ictericia intermitente sugiere una obstrucción parcial de la vía viliar, mientras que la ictericia progresiva sugiere un cálculo impactado o una obstrucción por tumor. A la exploración física hay menos resistencia y dolor a la palpación abdominal comparado con pacientes con colecistitis aguda. El signo de Murphy esta ausente . Incluso los pacientes con cálculos en la vía biliar que estén asintomáticos deben tratarse ya que esta alteración tiene alta morbilidad y mortalidad.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Las pruebas de funcionamiento hepático revelan elevación de transaminasas que regresan rápidamente a niveles normales mientras que la fosfatasa alcalina y la gamma-glutamil-transpeptidasa se elevan progresivamente y permanecen elevadas hasta una o dos semanas depués. Puede haber elevación de bilirrubinas que se presenta 24 hr. después de iniciados los sintomas y es principlamente a expensas de directa aunque hay elevación leve de la indirecta. Si la obstrucci.on es transitoria puede no ocurrir.
Después de obstrucción prolongada de la vía biliar se altera la absorción de vitamina K y hay alteraciones en el tiempo de protrombina y parcial de tromboplastilina.

ESTUDIOS DE IMAGEN

El ultrasonido es el procedimiento que se practica de primera instancia y es de gran utilidad ya que permite valorar la vesícula biliar, la existencia de litiasis, la dilatación de las vías biliares , la presencia de pancreatitis en algunos casos y el aspecto del hígado . El ultrasonido es muy sencible para detectar litos en la vía biliar. Los dos principales indicadores ultrasonográficos de litiasis en la vía biliar son dilatación del colédoco (>7 mm) y visualización de sombra acústica en la vía biliar. Si se encuentra obstrucción de las vías biliares por cálculos o por otros elementis, o si no se pueden apreciar anormalidades por el ultrasonido, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (C P R E) o transoperatoria son el estándar de oro y deben practicarse aun sin el ultrasonido cuando existe el diagnóstico de litiasis ya que puede permitir establecerlo , e inclusive practicar esfinterotomia para la extracción de los cálculos a nivel del colédoco y favorecer el drenaje de la bilis llevando a cabo subsecuentemente el tratamiento quirúrgico de la litiasis vesicular.
La tomografía computada tiene poca sensibilidad para el diagnóstico de coledocolitiasis , pero la colangiografía computada tridimensional y en espiral, así como la resonancia magnética pueden permitir el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico debe establecerse con los procesos obstructivos de otra naturaleza como los tumores del ámpula de Vater, vías biliares o páncreas, aunque en estos casos generalmente, si hay dolor , habitualmente no es acentuado o está ausente. La colangitis puede presentarse en estos casos y el ultrasonido, la colangiopancreatografia retógrada endoscópica y la biopsia pueden permitir establecer el diagnóstico.
El cuadro, manifestado por fiebre y dolor puede presentarse a confusión con el absceso hepático, aunque en éste generalmente la ictericia no es importante y el ultrasonido puede establecer el diagnóstico diferencial. Las colestasis intrahepáticas causadas por drogas, embarazo, hepatitis crónica activa o cirrosis alcohólica y la hepatitis alcohólica aguda pueden presentarse con ictericia, dolor y leucocitosis. El diagnóstico diferencial desde el punto de vista clínico puede ser dificíl. La historia de consumo de alcohol y en ocasiones la biopsia hepática son de utilidad.

TRATAMIENTO

Se deben administrar líquidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro que tengan cobertura pra gérmenes gram negativos, anaerobios y gram positivos. La CPRE es un procedimiento diagnóstico y terapéutico. Con esta se realiza esfinterotomía del esfínter de Oddi y extracción de cálculos . Es el tratamiento de primera línea . Otras opciones incluyen colecistectomía laparoscópica con exploración laparoscópica de vía biliar, CPRE preoperatoria con colecistectomía abierta con colangiografía intraoperatoria y exploración de vía biliar. En pacientes con obstrucción prolongada de vía biliar frecuentemente se requiere corrección de trastornos de coagulación previos al procedimiento administrado vitamina K.

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